Registro de conductor

Los amigos o familiares de los miembros de Louisiana Healthcare Connections que usan su propio vehículo para llevar a un miembro a una cita cubierta por Medicaid pueden ser elegibles para el reembolso de gasolina.

Complete el siguiente formulario para registrarse como conductor. Debe enviar un formulario de registro de conductor antes de solicitar el reembolso. Para registrarse como conductor, necesitará:

  • Nombre completo del conductor
  • Dirección física del conductor (debe coincidir con la licencia de conducir y no puede ser un apartado postal)
  • La información de contacto del conductor, incluido el correo electrónico y el teléfono.
  • El número de seguro social del conductor.
  • Una lista de los miembros de Louisiana Healthcare Connections que desean conducir (no más de 5)
  • Una licencia de conducir válida
  • Información del vehículo, incluido el VIN y el número de placa.
  • Una copia de la tarjeta de seguro del vehículo.
  • Una copia del registro del vehículo.
  • La información bancaria del conductor para el pago.

La tasa de reembolso de gasolina para todos los viajes es de $ 0.36 centavos por milla. Veyo utilizará Google Maps para determinar la duración del viaje. El monto del reembolso por combustible se basa en la duración del viaje. Se le pagará por milla. La tasa de pago por milla se basa en la tasa de millaje actual para los empleados estatales y la establece la Legislatura de Louisiana.

Términos y condiciones de participación

  1. Antes de llevar a un miembro de Medicaid a su cita, el miembro primero debe obtener la aprobación de Veyo para el transporte. El miembro puede programar su viaje llamando a Veyo al 1-855-369-3723, (TTY: 711), de lunes a viernes, de 7 a. M. A 7 p. M.
  2. En la cita, el médico sellará o firmará el Formulario de Reembolso de Gas.
  3. Recibirá un pago de reembolso de combustible por cada viaje de ida y vuelta, incluso si conduce más de un miembro.
  4. Veyo utilizará un programa de computadora para determinar la distancia más corta en millas que debe tomar su viaje. El monto de su pago de reembolso de gasolina se basa en este cálculo de millaje. Se le pagará por milla. La tasa de pago por milla se basa en la tasa de millaje actual para los empleados estatales. Esta tasa la fija la Legislatura de Luisiana.
  5. Veyo informará de todos los pagos a los conductores al Servicio de Impuestos Internos (IRS).
  6. Debe mantener una licencia de conducir, un seguro de automóvil, una inspección de vehículos y un registro de vehículos vigentes y válidos para permanecer inscrito en el programa.
  7. El Formulario de reembolso de gasolina completo debe enviarse dentro de los 365 días a partir de la fecha en que le dio el viaje al miembro. Los formularios recibidos después de este plazo no serán abonados. Por ejemplo, si el viaje se realizó el 1 de enero, Veyo debe recibir el formulario a más tardar el 31 de diciembre.

Para ver nuestras Pautas de reembolso de gas completas, descargue la guía de nuestra página de Formularios impresos .

Si tiene problemas para ver el formulario, asegúrese de estar utilizando la última versión del navegador Google Chrome. Si aún tiene problemas, descargue una versión imprimible del formulario. Puede hacerlo visitando la página Imprimir formularios .

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